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截错肢,治错人:加国医院15漏洞害死人

施错手术落错药 做错化疗输错血

医疗保健机构发表报告,列出加拿大医院15大「不应发生的医疗事故」,建议医疗界保障病人安全,避免医疗失误事件。

几个加拿大医疗保健机构发表报告,列出加拿大医院15大「不应发生的医疗事故」,建议医疗界保障病人安全、提高医院安全文化,避免医疗失误事件。那15大不应发生的医疗事故从手术部位出错、错认手术病人、在患者体内留下海绵,到误植人体组织、卵子、精子,使用错误的血液产品都有。

安省医疗质素(Health Quality Ontario)、加拿大病人安全研究所(Canadian Patient Safety Institute)周五联合发表的报告,名为《加拿大医院绝对不应发生的医疗事故》(Never Events for Hospital Care in Canada),首次列举15大不该发生的医疗事故。

报告吁医疗界行动减事故

报告作者说,报告列举绝对不应发生的医疗事故,不是追究责任,而是呼吁医疗界行动。它强调一些策略,鼓励业界采取行动,确认和减少严重伤害或杀害病人的医疗事故,那些事故都是可以预防的。

许多事件的机率极低,但事件对病人造成严重後果。

加拿大病人安全研究所鼓励医疗界建立不断改善护理质素的文化,公开报告医疗失误事件、公开讨论解决方法,让病人及家人积极参与。

加拿大病人安全研究所执行总裁鲍尔(Chris Power)说,英国和美国都有「不应发生医疗事故」的定义,加拿大仅是编撰一份事故清单。

据悉,沙斯卡寸旺省和斯高沙省都已采纳类似清单。

报告由一组人员撰写,他们调查和试询医疗界领袖、从业人员、病人与公众,随後提出清单,建议医疗界改善医疗护理。病人有权期待安全的医疗护理服务,医院也要努力改善服务。

绝对不应发生的医疗事故

*手术部分出错;病人身分出错,为不对的病人进行手术,或是采取错误的医疗程序;

*病人接受不对的组织、移植部位,或使用错误的血液产品;

*手术後,在病人体内留下异物,比如海绵、毛巾;

*不正当消毒的仪器、设备,病人因而死亡,或严重受伤;

*未能确认病人有已知的药物过敏,或者在明知过敏的情况下施药,导致病人死亡,或是严重伤害;

*错用气体,导致病人死亡、造成严重伤害;

*五大药物事故之一,导致病人死亡或严重伤害,比如化疗方式错误;

*金属质物体在磁力共振扫描范围内移动,不受控制,导致病人死亡、造成严重伤害;

*病人意外灼伤,因而死亡或严重受伤;

*病人离开保安设施及病房,医护人员未能察觉;

*病人自杀或企图自杀,造成严重伤害;

*婴儿被人掳走,或是交给错误的人员。

 

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